PROGRAMA MEU MELHOR: GERENCIAMENTO DE CRÔNICOS E COMPLEXOS

1. NÍVEL DE ATENÇÃO:

Primário e  Secundário (gerenciamento de doenças crônicas não transmissíveis)

2. LINHAS DE CUIDADOS:

Diabetes Mellitus, Hipertensão e Obesidade

3. ÁREA DE ATENÇÃO:

Saúde do adulto

4. POPULAÇÃO ALVO:

Beneficiários Sabin Sinai portadores de casos moderados a graves de Diabetes Mellitus, Hipertensão e Obesidade.

5. OBJETIVOS:

• Educar e induzir o beneficiário a mudança comportamental diante da doença crônica instalada;
• Prevenir ou retardar a ocorrência de complicações ou agravamento da doença crônica;
• Fortalecer e incentivar o acompanhamento de beneficiário pela Equipe Multidisciplinar do Espaço Vita Sabin Sinai;
• Articular as informações e ações desenvolvidas pelo programa toda a Equipe Multidisciplinar
• Promover fidelização ao plano de cuidado proposto pela Equipe Multidisciplinar.

6. PROFISSIONAIS DE SAÚDE ENVOLVIDOS NO PROGRAMA:

• Médico Cardiologista
• Médico Endocrinologista
• Médico de Família ou Clinico Geral
• Nutricionista
• Enfermeiro e Técnico em enfermagem

7. PROFISSIONAIS DE SAÚDE ENVOLVIDOS MONITORAMENTO TELEFÔNICO OU TELEMONITORAMENTO:

Enfermeiro e Técnico em enfermagem

8. PROFISSIONAIS DE SAÚDE ENVOLVIDOS NA VISITA DOMICILIAR QUANDO NECESSÁRIA:

Enfermeiro e Técnico em enfermagem

9. OPERACIONALIZAÇÃO:

a) População alvo:

• Beneficiários Sabin Sinai portadores de casos moderados a graves de Diabetes Mellitus, Hipertensão e Obesidade.
• Perfil: etário acima de 18 anos
• Sexo: masculino e feminino
• Situação: beneficiário ativo no plano de saúde residentes em Juiz de Fora /MG;
• Portadores de Diabetes Mellitus, Hipertensão e Obesidade;
• Beneficiários com condições para autocuidado.

b) Identificação de elegíveis:

• Beneficiários captados do programa de gerenciamento em saúde;
• Encaminhamento da rede credenciada quando identificado a necessidade de apoio no processo do cuidado;
• Auto indicação – inscrição no site;
• Busca ativa no sistema de gestão período de busca e contato 1 ano (Analise de reajuste/ gastadores; Relatórios gerados por desospitalização/internação;
• Relatórios gerados pelo Tasy na plataforma de medicina preventiva).

10. CAPTAÇÃO:

• Aplicar questionário de estratificação – avaliação inicial
• Apresentação do programa – forma orientada
• Aceite de participação através de registro físico – termo de consentimento livre e esclarecido

11. INCLUSÃO:

• Beneficiário ativo e elegível;
• Beneficiário com aceite ao programa;
• Beneficiário do Sabin Sinai;
• Área de abrangência: Juiz de Fora/MG

12. EXCLUSÃO:

• Cancelamento do plano;
• Óbito.

13. DESLIGAMENTO:

• Deixar de residir na área de abrangência (Juiz de Fora)
• Beneficiário suspenso;
• Não fidelização ao programa (abordagem de três contatos sem sucesso);
• Solicitação do beneficiário;
• Perda da capacidade de autocuidado.

14. CLASSIFICAÇÃO DE RISCO DE ACORDO COM A COMPLEXIDADE:

• Classificação Condição Clínica
• Crônico
• História pregressa
• Tabagismo
• Poli patologia

15. AÇÕES DE MONITORAMENTO:

O gerenciamento do beneficiário é composto de ações de monitoramento.

O primeiro contato será realizado após confirmação da identificação e elegibilidade do beneficiário, a equipe entrará em contato via telefone para agendamento das consultas do primeiro ciclo da linha de cuidado conforme disponibilidade do beneficiário e agenda do Espaço Vita Sabin Sinai podendo levar até 3 meses para o primeiro contatoinicial sendo realizada neste período 03 tentativas de contato em meses e horários diferenciados até o desligamento do cliente caso este não sejaencontrado.

Os demais contatos de acompanhamento poderão sofrer alterações na periodicidade do acompanhamento devido ao perfil do beneficiário(estar fora de contato/abrangência ou trabalho).

16. PLANO DE CUIDADOS/ ORIENTAÇÕES:

O plano de cuidados do beneficiário é realizado através de orientaçõespresenciais, online, ou por contato telefônico e explicado ao beneficiário e seus familiares presentes no momento da da consulta, registrando no plano de cuidadosapenas as ações checadas durante a realização da ficha de acompanhamentode enfermagem e que não são realizadas pelo beneficiário e devem serconcluídas pelo beneficiário até o próximo contato e/ou consulta.

Demais ações e condutas do plano de cuidados são de orientação:

• Oferecer cuidado a todos os pacientes, com sensibilidade para aspectosculturais e desejos pessoais, na visão de cuidado integral centrado na pessoa;
• Orientar os beneficiários sobre os fatores de risco relacionados com odiabetes, hipertensão e obesidade, como hábitos de vida ligados à alimentação e à atividade física;
• Orientar pacientes sobre automonitorização (glicemia capilar e pressão arterial), técnica de
• aplicação de insulina e aferição de pressão arterial;
• Estimular adesão ao tratamento medicamentoso e não medicamentosoconforme orientação médica;
• Orientar referente a queixas e possíveis intercorrências ao tratamento,encaminhando o beneficiário à Equipe Multidiscilinar, quando necessário;
• Encorajar relação paciente-equipe colaborativa, com participação ativa dopaciente nas consultas,  na realização dosexames e tratamento medicamentoso;
• Solicitar exames complementares, quando necessário.

17. RESULTADOS ESPERADOS:

Participação ativa do paciente nas consultas, na realização dos exames etratamento medicamentoso promovendo assim a fidelização do tratamentoproposto e prevenindo ou retardando a ocorrência de complicações ouagravamento da doença crônica

18.BIBLIOGRAFIA:

Linhas de Cuidado do Sistema Sabin Sinai – Versão 01

Consultas médicas e qualquer atendimento clínico, eletivo ou de urgência realizados pela rede ampla credenciada ou pelas especialidades não descritas na Linha de cuidado, não estão contemplados no Programa.